Il sottoscritto ____________________ legale rappresentante della ditta __________________, con sede a _______________ (___), via __________________ n. ___, tel. ________________, C.F./P.I. ___________________, totale addetti n. ____, esercente l'attività di ______________________________, ai sensi dell'art. 18, comma 1, lettera b), del D.Lgs 81/08, sentito il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza ______________________ ed il medico competente dr. _________________________
NOMINA
i seguenti lavoratori incaricati dell'attuazione delle misure di primo soccorso: 
INCARICATI DELLE MISURE DI PRIMO SOCCORSO
1.	______________________________________________ FIRMA _____________________________
2.	______________________________________________ FIRMA _____________________________
3.	______________________________________________ FIRMA _____________________________
4.	______________________________________________ FIRMA _____________________________

L’azienda è classificata appartenente al GRUPPO A / GRUPPO B/C, con obbligo di frequenza del corso della durata minima di 16 ore / 12 ore, i cui contenuti sono stabiliti nell'art. 37, comma 9, del D.Lgs. 81/08, e art. 3, del D.M 388/2003. Dovranno inoltre disporre di attrezzature adeguate, (cassetta di pronto soccorso e/o pacchetto di medicazione) tenendo conto del gruppo di rischio e numero dei lavoratori presenti.
Detti incaricati sono stati portati a conoscenza del fatto di non poter, se non per giustificato motivo, rifiutare la designazione. 
Dovranno inoltre frequentare apposito corso di aggiornamento triennale della durata di 6 ore / 4 ore, i cui contenuti sono specificati all’art. 3, comma 5, del D.M 388/2003. 

Luogo ______________________ , data ____/____/____.
(Timbro e firma)
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Il Rappresentante dei lavoratori
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Il medico competente
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