Il sottoscritto ____________________ legale rappresentante della ditta ___________________, con sede a _______________ (___), via __________________ n. ___, tel. ________________, C.F./P.I. _____________________________, totale addetti n. ____, esercente l'attività di ______________________________, ai sensi dell'art. 18, comma 1, lettera b), del D.Lgs 81/08, sentito il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza, ____________________________. 
NOMINA
i seguenti lavoratori incaricati dell'attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, di evacuazione dei luoghi di lavoro in caso di pericolo grave e immediato, di salvataggio, di primo soccorso e, comunque, di gestione dell'emergenza: 
INCARICATI DELLE MISURE DI PREVENZIONE INCENDI, 
LOTTA ANTINCENDIO E GESTIONE DELLE EMERGENZE
1.	______________________________________________ FIRMA _____________________________
2.	______________________________________________ FIRMA _____________________________
3.	______________________________________________ FIRMA _____________________________
4.	______________________________________________ FIRMA _____________________________

L’azienda è da classificarsi a livello di RISCHIO DI INCENDIO LIVELLO 1 / LIVELLO 2 / LIVELLO 3 e quindi con obbligo di frequenza del corso della durata minima di  4 /  8 /  16 ore, i cui contenuti sono stabiliti nell'art. 37, comma 9, del D.Lgs. 81/08. Dovranno inoltre disporre di attrezzature adeguate, tenendo conto delle dimensioni e dei rischi specifici dell'azienda o dell'unità produttiva.
Detti incaricati sono stati portati a conoscenza del fatto di non poter, se non per giustificato motivo, rifiutare la designazione. 
Dovranno inoltre frequentare apposito corso di aggiornamento periodico la cui durata (quinquennale) e contenuti sono specificati nel DM 2 settembre 2021 . 

Luogo ______________________ , data ____/____/____.
(Timbro e firma)
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Il Rappresentante dei lavoratori
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